血肌酐:高了不一定是肾病,不高也不能排除肾衰!那又该如何诊断?

周逊 肾内科主任医师

血肌酐是什么？它就是内生肌酐，是肌肉的代谢产物，也就是说，检测的血肌酐结果与被检测者体内的肌肉总量关系密切。按照血肌酐正常参考值，一般来说，被检测者的血肌酐化验结果处于正常范围，可判定为肾功能正常；被检测者的血肌酐化验结果高出正常范围，可判定为肾功能异常。可在实际情况中，明明是血肌酐高了，却不是肾病，而血肌酐不高，却诊断为肾病。这到底是怎么回事？

说“血肌酐高了，不一定是肾病”，或者说“血肌酐高了，可以不是肾病”。虽然说这种情况比较少见，但是也是有的。前面已经提到，血肌酐与人体的肌肉总量密切相关，就可以理解为：一位肌肉特别发达的人（如健美运动员或酷爱运动者），即使未患有肾病，其血清肌酐值也可能高于正常范围。在找不到任何肾脏损伤证据的情况下，就可完全排除患有肾病或肾衰。当然了，若血肌酐超过正常范围，则是需要非常慎重地排除肾病或肾衰的。

说“血肌酐不高，也不能排除肾病”，或者说“血肌酐不高，可能就是肾病”。这种情况还是比较常见的，不仅是肾病，还可能是严重肾脏疾病中的肾衰。这又要提到前面关于血肌酐的解释了，一位体型非常消瘦的人（长期不锻炼或营养不良者），同样的情况，其血清肌酐值一定会低于一般或健康人群。本来就有肾衰竭者，其血肌酐也可能处于正常范围。经过评估，即使他（她）的肾功能是完全正常（肾小球滤过率处于正常范围），也可以是处于慢性肾脏病1-2期的肾脏疾病，甚至慢性肾脏病3期。

既然如此，肾病与肾衰又是如何诊断的呢？

诊断肾病，先以肾病综合征为例：肾病综合征，是以肾小球免疫性炎症为主的综合征，是一种肾实质疾病，通常表现为“三高一低”，分别为高度水肿、尿蛋白高、高脂血症及低血浆蛋白。诊断肾病，再说说其它肾病，如IgA肾病、慢性间质性肾炎等：IgA肾病是肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的肾实质疾病；而慢性间质性肾炎是以肾小管与肾间质为突出病变的肾实质疾病。如上的各种肾病都提到“肾实质”三个字，其实它包括肾小球、肾小管、肾间质与肾血管等。也就是说，诊断肾病，相关化验检查会有与这些相关的各种异常出现，如尿微量白蛋白升高、尿微球蛋白升高、尿红细胞升高、血肌酐与尿素氮升高、血清胱抑素升高、肾脏缩小或结构紊乱或肾血流量下降等。

诊断肾衰，分别以急性肾损伤与慢性肾功能不全为例子。急性肾损伤：即为药物、感染、梗阻及炎症等各种原因导致的肾功能急剧下降，一般指的是突发（1-7d内）和持续（超过24h）的肾功能突然下降，其血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl （44μmol/L），若及时并治疗得当，肾功能是能够恢复的。而慢性肾功能不全：是各种原因导致的慢性进行性肾实质损害，患者体内会出现毒素与代谢产物的潴留，以及水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等。不管是肾衰中的急性肾损伤，还是肾衰中的慢性肾功能不全，都有血肌酐等毒素水平发生的变化，即：急性肾损伤表现为血肌酐等毒素快速升高，慢性肾功能不全表现为血肌酐等毒素缓慢升高，同时还出现肾实质受损的相关临床表现与化验检查异常，如水肿、尿血、高血压等，以及血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、β2与α1微球蛋白（β2-MG与α1-MG）、尿转铁蛋白（TRF）、肾损伤分子1（KIM-1）、N-乙酰β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）及白介素18（IL-18）等升高，不仅需要对患者做相关化验检查，而且还应该动态观察病情及相关指标的变化。

因此，要想诊断肾病或肾衰，不能仅看血肌酐这一项化验检查项目，而是综合考虑临床、化验检查及其演变过程，这样才能作出正确判断，为制定有效治疗方案提供参考与依据。

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