一文掌握:消化道出血的管理（消化道出血的相关知识和护理要点）

由于消化道出血发病率高、死亡率高，需要认真处理。对于重症患者，需要早期咨询胃肠病专家和外科医师。《急诊危重病学（第2版）》对消化道出血的管理进行了介绍。

气道与心血管情况

消化道（gastrointestinal，GI）出血患者的管理包括初始和继续复苏。对血流动力学不稳定的患者必须积极使用晶体液和胶体液替换丢失的体液。初始复苏需要放置两个大口径血管内导管，使用1~2个20ml/kg的晶体液快速输注，短期目标是解决心动过速和低血压，恢复组织灌注。难治性低血压，表现为终末器官低灌注或持续性出血，应该立即使用浓缩红细胞（packed red blood cells，PRBC）、中心静脉和侵入性血流动力学监测。在等待反复检查的血红蛋白化验或看到呕血、黑便、便血等血流动力学不稳定期间，血液管理不能拖延。

大量出血期间需要特别关注气道，这是一个关键点。大量出血可以掩盖气道。失血性贫血可以引起精神萎靡、误吸风险增加。食管静脉曲张更危险，可导致肝性脑病。在频繁呕血、呕吐或干呕的患者，内镜检查可能具有挑战性，可能进一步导致并发症。因此，临床医师对于预期可能存在潜在心血管不稳定的患者，出现大量呕血时，要积极建立明确气道，进行治疗性内镜检查或外科手术介入。

实验室检查

出血患者需要立即进行血液化验，包括全血细胞计数（complete blood cell count，CBC）、代谢和电解质化验、肾功能、血糖、肝功能、凝血时间、部分凝血活酶时间、国际标准化比率（international normalized ratio，INR）、乳酸化验、交叉配血试验。尽管大量消化道出血会出现Hb降低，缓慢间断出血或出血早期的Hb可在正常范围内。在一项研究中51%的上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）患者最终需要输血，平均Hb是11.3g/dl。

由于消化道出血的波动性，需要随时监测Hb和HCT来确定有无重大改变。这些改变可能也可能并不预示血流动力学的中断、临床表现或症状（如胸痛、气短）的改变或精神状态的改变。血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）与肌酐比例升高提示上消化道出血。然而血流快速通过可能不出现BUN升高，比例正常。血小板减少或凝血功能异常需要尽快纠正血小板，输注新鲜冰冻血浆和（或）冷沉淀，同时检查血栓弹力图（thromboelastography，TEG）。

乳酸是无氧代谢的副产物，它在终末脏器缺血和失血性低灌注状态会升高。然而，乳酸升高也是由于GI出血或肝功能障碍造成的。

胃管置入与灌洗

为了确定UGIB的存在及严重程度而放置胃管是有争议的。许多研究未能证明胃管灌洗能够改善临床结果。然而，一些医师仍然支持灌洗，用来评估是否存在持续性出血、吸出颗粒物，辅助内镜检查。放置胃管需要考虑许多潜在的安全因素，包括吸入性肺炎、喉头痉挛、咽及胃肠道穿孔。

放置胃管的禁忌证包括食管静脉曲张或狭窄病史、近期摄入碱性物质、胃旁路手术史。意识状态改变的患者在放置胃管前需要进行气管插管以保护气道。颌面部外伤的患者需要留置口胃管来避免胃管经过筛骨。如果可以立即进行胃镜检查，胃管获益较少，可以省略。胃镜前用室温自来水或生理盐水灌洗是安全的，对可疑PUD的UGIB患者有潜在帮助。冰盐水灌洗可以收缩胃血管，曾经被认为是UGIB可以接受的治疗手段；然而，文献并不支持这点。

吸出鲜血提示活动性出血，而吸出咖啡样外观的物质可能与亚急性或慢性病因导致的UGIB相关。不能吸出血样物质并不能排除UGIB的可能。

血液制品管理

输注血制品在补充液体流失、补充血液成分、纠正酸中毒方面具有明显收益。然而，大量研究证实输注血制品与免疫功能抑制、增加院内感染率和死亡相关。

此外，急性静脉曲张出血中输血能够逆转低血容量造成的血管收缩，增加内脏血流，损伤血凝块形成，有可能加重出血。因此，如何合适选择患者从输血中获得最大益处显得极其重要。

存在终末器官低灌注的患者可以从PRBC的额外的携氧能力中获益。提示全身组织缺氧的表现包括意识状态改变，癫痫发作，低氧血症，缺血性心电图改变，乳酸、肌酐、肝脏转氨酶、肌钙蛋白升高。如果没有这些表现，患者需要根据限制性策略进行输血，没有冠心病（CAD）史的患者Hb保持在≥7g/dl，CAD患者Hb需≥10g/dl。

由于稀释效应，24小时内输注PRBC超过10单位的出血患者也会出现凝血因子和血小板消耗。一旦输注了10单位PRBC，需要考虑使用新鲜冰冻血浆和血小板。能够提供最大好处的比例仍不清楚。笔者机构大量输血的比例是1∶1∶1。患者同时需要监测容量负荷过重、低体温、高钾血症、高钙血症及铁中毒。

其他

凝血功能障碍是消化道出血的不良预后因素，之前小编对凝血功能障碍的应对策略进行了介绍。此外，药物治疗是治疗消化道出血的主要方法之一，之前小编对消化道出血的药物治疗也进行了介绍，感兴趣的医友们可以查看学习。