聊聊关于肺结节的那些事

一、什么是肺部小结节？

肺部结节定义是3厘米以下，大于3公分的肺部阴影有个更霸气的名字叫Mass (肿块)。随着我们体检的普及，越来越多的肺部微小结节被体检发现，肺部小结节是肺部常见疾病，肺部小结节是肺癌筛查中最长发现的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，一般认为直径小于20mm的结节为小结节，直径小于5mm的为微小结节；可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大或胸腔积液。不同密度的肺部小结节，其恶性概率不同，依据小结节密度将其分为3类：磨玻璃样结节、部分实性结节和实性结节。肺部结节可能是良性病变，也可能是肺癌的早期病变。我们可能会听到GGO的概念。GGO是一种非特异性的影像学表现，表现为模糊的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走形的血管或支气管影。GGO特征肺腺癌通常被认为是一种惰性亚型。约20%的纯GGO和40%的部分实性结节将在随访期间进展。一些GGO进展迅速，而另一些GGO可以保持多年甚至几十年不变。GGO的病理可能是良性，浸润前或浸润性腺癌。尽管影像学特征可能表现为恶性，但短期随访是区分良性和恶性GGO病变的最佳方法。对于需要和炎症区分鉴别的，医生也会建议先抗感染治疗后再复查。

二、肺部小结节良恶性是怎么区分的？

鉴别肺部小结节良恶性的目的在于早期发现恶性病变，避免良性肺部小结节患者的过度治疗。肺部小结节的过度诊断、过度治疗会增加社会医疗费用和患者的心理负担。患者的临床危险因素评估、CT检查的结节特征常作为肺部小结节良恶性评估的重要指征。在对患者的临床危险因素评估中，年龄是恶性肺部小结节最重要的危险因素之一。恶性肺部小结节在30岁以下人群中少见，在70岁以上人群中的比例接近88%，恶性肿瘤病史或肺癌家族史、患者的临床症状如咳血、消瘦等均是恶性孤立性肺结节的危险因素。慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化和肺结核病史也是临床高危因素，其中弥漫性肺纤维化患者发生肺癌的风险增加8.25倍。

三、多大的肺结节需要更为关注？

结节的大小与其恶性概率有关，直径小于5mm肺结节恶性概率低于1%，11-20mm肺结节的恶性概率为33%-64%，大于20mm肺结节的恶性概率达到64-82%，我们的各项指南推荐也是当肺部结节大于8mm时，需专业人士着重评估结节恶性的可能。毛刺状或分叶状边界通常较光滑边界的恶性的可能性高，磨玻璃样或半实质样肺部结节的恶性概率高。

四、肺部结节体检查出后的情绪管理应如何？

我在出门诊时，经常遇到有一些病人对于体检查出肺部结节非常紧张，从一进诊室门就开始抹眼泪，吃不好，睡不香，非常焦虑。甚至把在哪儿还藏了一点钱、还有什么心事未了都和家里人交代了，其实事情远没有这么严重。如果您是第一次做胸部CT，是有生以来第一次做胸部CT，发现了肺部小结节千万不要恐慌，因为这个小结节有可能在你体内已经跟你共同生活很多年。不要一想到肺部小结节，就想到是肺癌。大部分肺的小结节都是良性的。上网查上半天，除了可以吓自己之外，好像起不了太大帮助，还是建议去请医生帮忙来评估。

五、什么样的结节需要手术治疗？

一句话就是应该听从医生意见，上网度一度除了吓自己好像提供不了太多帮助。尤其是不止一个医生建议做或医院的MDT小组（多学科的会诊机制）建议手术的话更应该遵从医嘱。现在的指南一般推荐是大于8mm结节需要临床慎重评估，对于较小的结节是需要随访还是处理，建议一定要听医生意见，不能只是因为自己就是担心而影响医生判断，焦虑的睡不着觉、饭也吃不下都不解决问题。对于需要治疗的肺部结节，手术切除是首选治疗方案。现在绝大部分胸部手术都可以通过胸腔镜等以微创的方式来解决，至于具体是做什么样的手术，肺叶切除、肺段切除还是局部切除，医生会根据病变的具体情况做出最恰当的选择。

六、多发结节的治疗选择？

对于肺部的多发结节，治疗应如何选择是很困难的，如果结节位于一个肺叶，可以考虑手术切除，如果位于同侧不同肺叶，小的切除范围可以解决问题的也可以考虑手术，但如果双侧病变，结节位置不适合做小的切除范围，建议还是要慎重选择治疗方式，听从医院MDT治疗组的意见。

七、关于肺部结节的穿刺活检问题？

从外科角度讲，对于可手术切除的病灶的活检要慎重选择，听从医生建议，在随访和手术之间做个恰当选择。

八、小结节是否可行PET-CT检查的问题？

肺部小结节行PET-CT检查的意义不大。

九、医生意见不统一时的选择？

关于肺部结节，经常会遇到医生意见不统一的情况—专家（不同医院/不同专家）意见不统一：有人说应该做，有人建议先随访。这都是医生基于指南及临床经验做出的综合判断，都是本着解决问题的良好初心。这样可以多听几个专家意见或医院组织的MDT专家组的意见，往往可以提供更合理的判断。

十、发现肺部结节，也考虑恶性的可能了，为何还要随访？

肿瘤治疗的原则是早发现、早诊断、早治疗，为何发现的小的结节也是考虑恶性的可能，为何还要随访？对于微小结节，可能是随访好多年也没有变化，但同时也不能除外良性可能，随访本身的意义也是观察的过程，随访中结节增大或密度变化再手术也不迟。

举个例子： 疾病的复杂性使得我们对于疾病的判断及治疗选择也会不同。对于小的肺结节，A医生建议可以先随诊观察，结果B医生把手术做了，病理是早期肿瘤，A医生和B医生可能来自同一家医院或不同家医院。这个结果我们并不能得出哪个医院比哪个医院更好以及A医生和B医生的业务谁更强的比较结论。在病变都是早期并不影响预后的情况下，早十年就手术当上病人和十年后成为病人是不是也会有所不同呢……